[간기능 검사] ALP(Alkaline phosphatase) 상승의 원인, 진단적 접근, 건강검진 ALP 상승 시 어떻게 해야 하나요? ..

참고 자료 : 2019 대한내과학회지 간기능의 올바른 해석2012 대한가정의학회지 간기능검사의 해석2009 대한내과학회지 간기능검사의 이해와 적용2018 해리슨 내과학 20판​ALP (alkaline phosphatase) 정상 수치 : 30~130(or 230) IU/L(병원마다 정상 수치가 상이하기 때문에 결과지에서 제시하는 정상 범위를 기준으로 판단하는 것이 적합하다.)​목차​1. ALP가 상승되었다고 꼭 간질환을 뜻하는가?2. ALP가 상승하는 병적인 경우3. ALP가 상승하는 생리적인 경우 (정상인 경우)4. ALP가 상승되었을 경우 진단적 접근 순서5. ALP만 단독 상승한 경우 접근 방법6. ALP 기타 정보7. 건강검진에서 ALP의 상승이 관찰된 경우 어떻게 해야 하나요?​1. ALP가 상승되었다고 꼭 간질환을 뜻하는가?​ALP는 세포막을 통한 대사물의 운송에 관여하는 효소로서 간의 담관 상피세포(bile duct epithelium)의 표면에 존재할 뿐만 아니라, 뼈, 태반, 신장, 장, 백혈구 등에도 분포하기 때문에 ALP 상승이 항상 간질환을 암시하는 것은 아니다.​즉, ALP 상승의 가장 흔한 병적 원인은 간(특히, 담즙 정체) 또는 골질환(뼈질환)이지만, 임신 3기 혹은 청소년기에도 생리적으로 정상의 3배까지 상승할 수 있으므로 해석에 주의를 요한다.​

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​2. ALP가 상승하는 병적인 경우​ALP 상승의 가장 흔한 원인은 담즙 정체성 간질환이다.즉, 담즙 정체가 되면 담관 세포에서 ALP의 합성과 분비가 증가하고, 담즙산의 축적 역시 ALP의 분비를 촉진하는 요인이 된다.​흔한 담즙 정체성 간질환은 담도 폐쇄, 원발성 쓸개관 간경화(primary biliary cirrhosis, PBC), 원발성 경화성 담관염(primary sclerosing cholangitis, PSC), adult bile ductopenia 등이다. ​약제에 의한 간손상이 담즙 정체 양상으로 나타나는 경우를 볼 수 있어서 이런 경우에는 다양한 정도의 ALP 상승이 관찰되고 종종 고빌리루빈혈증을 동반한다. 흔히 사용되는 항고혈압약물(안지오텐신 전환 효소 억제제)이나 에스트로겐, 스테로이드와 같은 호르몬이 담즙 정체를 유발할 수 있으므로 자세한 약물 복용력에 대한 문진이 필요하다.​침윤성 간질환으로는 유육종증(sarcoidosis), 이외 다른 종류의 육아종증, 악성종양의 간침윤 등이 있다.​두 번째로 흔한 원인은 뼈질환이고, 이 외에도 여러 가지 병적인 원인 또는 생리적 원인이 있을 수 있다.​ALP가 단독 상승하는 경우 호즈킨 림프종, 당뇨, 갑상선항진증, 심부전, 아밀로이드증, 염증성 장질환 등이 원인일 수 있다.​3. ALP가 상승하는 생리적인 경우 (정상인 경우)​임신 3기 혹은 청소년기에도 생리적으로 정상의 3배까지 상승할 수 있다. (뼈의 빠른 성장 때문)60세 이상의 환자는 정상적으로 1.5배까지의 상승을 보일 수 있다.​혈액형 O형과 B형 환자는 지방 섭취 후 검사를 시행할 경우 장내 ALP가 혈중으로 유입되어 ALP 수치가 높아질 수 있다. (해리슨 내과학 20판 내용)→ 기름진 식사 후에 ALP 수치가 증가할 수 있으므로 공복 상태에서 측정하는 것이 좋다. ​4. ALP가 상승되었을 경우 진단적 접근 순서​피 검사에서 ALP가 상승되어 있을 때, 어느 장기에서 분비된 것인지를 파악하는 것이 필요하다.즉, ALP 상승이 간 때문인지 기타 장기 때문인지를 감별해야 하며, 이를 위해 두 가지 방법을 사용할 수 있다. ​첫째는 담즙 정체와 관련이 있는지, 즉 담관 세포에서 분비된 것인지를 감별하기 위해 혈청 GGT(r-GTP) 농도를 검사하는 것이고 다른 하나는 전기영동법으로 ALP isoenzyme을 검사하는 것이다. (전자를 대부분 사용한다.)​GGT(r-GTP)는 쉽게 검사할 수 있고, 비용 면에서도 유리하기 때문에 우선 검사하는 것이 좋다.​

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​GGT(r-GTP)가 동반 상승되어 간질환에 의한 혈청 ALP 상승이 의심되는 환자는 간실질과 담도 확장 여부를 확인하기 위하여 복부 초음파 검사를 시행하여야 한다. 아울러 항미토콘드리아 항체 검사(AMA)를 시행하여야 하며, 양성일 경우 원발성 담즙성 간경변(PBC)을 강하게 의심하여야 한다. 항미토콘드리아 항체 양성 환자는 간생검을 시행하여 원발성 담즙성 간경변을 확진하여야 한다.​초음파에서 담도 확장이 보이고 빌리루빈 수치의 상승을 보이면 담도 폐색을 의심하여야 한다.총담관 결석에 의한 ALP 상승 시에는 보통 간전이 효소의 상승, 복통 등의 증상, 포합형 빌리루빈의 상승이 먼저 나타나게 되고 결석이 총담관을 밸브식으로 폐쇄하는 경우에는 빌리루빈 상승이 없으면서, ALP 수치의 상승과 감소가 반복되는 양상을 보이게 된다.​염증성 장질환(특히, 궤양성 대장염) 환자에서 다양한 정도의 ALP 상승은 원발성 경화성 담관염(PSC)의 병발을 암시하기도 한다. 중년의 여성에서 소양증과 함께 ALP 상승된 경우 원발성 담즙성 간경변(PBC)을 의심해야 한다. ​5. ALP만 단독 상승한 경우 접근 방법​혈청 ALP가 정상치의 50% 이하로 상승하고(경미하게 상승) 다른 간기능 검사가 모두 정상이라면 경과 관찰할 수 있다. 경한 ALP 상승 시 여러 검사에도 뚜렷한 원인을 찾지 못하는 경우가 흔하다.​GGT도 상승해 있다면 초음파나 컴퓨터 단층 촬영을 통하여 간 외 담관폐색 및 간내 종괴를 배제한다.간 외 담관 폐색의 증거가 없다면 항미토콘드리아 항체(AMA)를 검사하여 원발성 담즙성 경화증을 배제한다.철저한 병력 청취를 통하여 의심되는 모든 약제를 중단한다.​이상의 검사에서도 원인을 찾지 못하고 ALP 상승이 정상의 2-3배 미만으로 경미하다면 간기능 검사를 추적하면서 상승하면 적절한 검사를 반복한다. ​2-3배 정도의 상승은 비특이적이어서 간염이나 간경변 등 모든 종류의 간질환에서 나타날 수 있기 때문에 간염이나 간경변 등 간질환이 뚜렷하고 2-3배 상승이 있다면 담도 폐쇄를 꼭 의심할 필요는 없다. ​담즙 정체 장애(담관 폐쇄)는 대부분 4배 이상의 상승을 나타내고 10배 이상으로 매우 높이 증가하는 경우는 거의 간 외 담도 폐쇄나 간내 담즙정체에 기인한다.​ALP가 단독 상승하는 경우 호즈킨 림프종, 당뇨, 갑상선항진증, 심부전, 아밀로이드증, 염증성 장질환 등이 원인일 수 있다. (해리슨 내과학 20판)​

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​6. ALP 기타 정보​일반적으로 ALP 수치는 간내 담즙정체와 간 외 담즙정체를 구별하지는 못한다. 또한 담도 폐쇄의 원인이 암, 결석, 경화, 협착인지 구별하지 못한다.​ALP은 비교적 반감기가 길기 때문에(약 1주) 담도 폐쇄의 후반기에 상승하고, 폐쇄가 해결되고 난 후에도 서서히 감소한다.​7. 건강검진에서 ALP의 상승이 관찰된 경우 어떻게 해야 하나요?​우선 AST, ALT, 빌리루빈 등 다른 간기능 검사의 이상이 동반되어 있다면 간질환을 의심해야 하고 상승 정도에 따라서 추가적인 피검사 및 초음파, CT 등의 검사를 시행하면 된다. ​기타 간기능 검사는 정상이고 ALP만 상승되어 있다면, 일단 상승의 정도를 확인한다.보통 1.5배 정도까지의 상승(정상 상한치라 200이라면 300 정도)은 특별한 원인이 없는 경우가 많고 크게 문제가 되는 경우도 많지 않기 때문에 증상이 없다면 경과 관찰하고 3개월 정도 후에 재검할 수 있다. 물론 상황에 따라서 초음파 및 ALP의 상승을 일으킬만한 기본적인 원인 검사는 시행할 수 있다.→ 지방 식이 후 검사 시 ALP가 상승될 수 있기 때문에 다음 검사에서 공복으로 검사한다.​3개월 후에도 ALP가 지속적으로 정상치의 50% 이상 상승되어 있고 초음파 및 기타 원인 검사에서 모두 음성이 나온다면 간 조직 검사, ERCP or MRCP 등을 시행해볼 수 있다.​r-GTP와 ALP가 상승되어 있다면 담즙정체의 가능성을 생각해서 초음파 또는 CT 등의 영상검사를 시행하여 담도를 폐쇄할만한 병변 또는 간 실질의 병변이 있는지 확인하고 결과에 따른 추가적 검사를 시행한다. ​

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